№ _____ «____»____________ 20__ г.
номер и дата регистрации заявления
В приказ о зачислении воспитанника
от ____________г.№_______
Заведующий
МАДОУ ПМО СО «Детский сад № 65»
______________ И.В. Тарасова
Заведующему
МАДОУ ПМО СО «Детский сад № 65»
И.В. Тарасовой
__________________________________________
фамилия имя отчество родителя (законного представителя)
_________________________________________________________
указать номер телефона, адрес электронной почты - при наличии
__________________________________________________________
фамилия имя отчество родителя (законного представителя)
__________________________________________________________
указать номер телефона, адрес электронной почты - при наличии
__________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
(законного представителя) ребенка
__________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в МАДОУ ПМО СО «Детский сад № 65» моего
ребенка_________________________________________________________________________
_______ дата рождения «___» __________20_ г., _свидетельство о рождении:
_____________________
(указать Ф.И.О., дату рождения, реквизиты свидетельства о рождении)
адрес места жительства: (пребывания ребенка)________________________________________
адрес фактического места проживания ребенка________________________________________
с
«____»
___________
20___
г.
в
группу
оздоровительной/комбинированной/компенсирующей направленности МАДОУ ПМО
СО «Детский сад №65» (нужное подчеркнуть)
Необходим режим пребывания: 12 часов/4 часа (нужное подчеркнуть)
Прошу организовать изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации _________________________________________ языка.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии): имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).
С Уставом МАДОУ ПМО СО «Детский сад № 65», лицензией на осуществление
образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию осуществления образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся, распорядительным актом ОМС Управление образованием ПМО
о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями, в том числе
через официальный сайт образовательной организации, правилами приема в МАДОУ ПМО
СО «Детский сад № 65», другими документами ознакомлен(а)
________________ _________________ ______________________________________________
Дата
Подпись
ФИО заявителя (законного представителя)
Дополнительно сообщаю:___________________________________________________
фамилию(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер, проживающих в
одной с обучающимся семье и имеющих общее с ним место жительства
________________ _________________ ______________________________________________
Дата
Подпись
ФИО заявителя (законного представителя)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка по существующим технологиям обработки документов.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок –
бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27
июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего
заявления.
________________ _________________ ___________________________________________
Дата
Подпись
ФИО заявителя (законного представителя)
1
